古民家ふるさとの家 利用者名簿
団体名 |
|
施設名 |
古民家ふるさとの家 |
利用日時 |
年 月 日 |
時 分 ~ 時 分 |
番 号 |
氏 名 |
住 所 |
電話番号 |
1(代表者) |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
5 |
|
|
|
6 |
|
|
|
7 |
|
|
|
8 |
|
|
|
9 |
|
|
|
10 |
|
|
|
11 |
|
|
|
12 |
|
|
|
13 |
|
|
|
14 |
|
|
|
15 |
|
|
|
16 |
|
|
|
17 |
|
|
|
18 |
|
|
|
19 |
|
|
|
20 |
|
|
|
※この利用者名簿は感染が発生した場合に、代表者から町及び平塚保健福祉事務所等公的機関に提出頂きます。 個人情報保護のため、前述の目的以外には使用できません。