古民家ふるさとの家 利用者名簿
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団体名 |
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施設名 |
古民家ふるさとの家 |
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利用日時 |
年 月 日 |
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時 分 ～ 時 分 |
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番 号 |
氏 名 |
住 所 |
電話番号 |
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１（代表者） |
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２ |
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※この利用者名簿は感染が発生した場合に、代表者から町及び平塚保健福祉事務所等公的機関に提出頂きます。 個人情報保護のため、前述の目的以外には使用できません。