古民家ふるさとの家 利用者名簿

 

団体名

 

施設名

古民家ふるさとの家

利用日時

年   月   日

時   分  ~   時   分

 

番 号

氏  名

住 所

電話番号

(代表者)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

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※この利用者名簿は感染が発生した場合に、代表者から町及び平塚保健福祉事務所等公的機関に提出頂きます。 個人情報保護のため、前述の目的以外には使用できません。